診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号： 開設者氏名 点…
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2023年6月29日
病院・診療所・歯科診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 様式5 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院・診療所・歯科診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 下記のとおり医療機能情報の一部を変更したので、医療法施行規則第1条の２及び実施要…
2024年4月3日
診療所(助産所)兼任管理許可申請書 様式第12号 （Word 16.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 診療所(助産所)兼任管理許可申請書 診療所(助産所)の管理者の兼任について許可を受けたいので、医療法第12条第2項の規定により次のとおり…
2024年4月3日
診療所(助産所)管理者選任許可申請書 様式第11号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 診療所(助産所)管理者選任許可申請書 診療所(助産所)の管理を他の者にさせることについて許可を受けたいので、医療法第12条第1項ただし書…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）廃止届出書 様式第25号 （Word 15. word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)開設届 年 月 日付け 指令 第 号をもって開設許可になった病院(診療所・助産所)を開設したので…
2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(…
2023年2月21日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 診療所(助産所)の開設許可事項を変更したいので、医療法第7条第2項の規定により次のとおり申…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 病院(診療所・助産)を休止(廃止、再開)したので医療法第9条第1項の規定により次のとおり届け出ます…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （Word 15.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け出ます…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 下記のとおり診療…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置 …
2021年7月5日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 診療所(助産所)の開設許可事項を変更したいので、医療法第7条第2項の規定により次のとおり申…
2021年7月5日
病院(診療所・助産所)使用許可検査申請書 様式第13号 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院（診療所・助産所)使用許可検査申請書 病院（診療所・助産所)の構造設備の使用許可検査を受けたいので医療法第27条の規定により次のとおり申…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置廃止届 様式第26号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射装置廃止届出書 下記のとおり診療…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
tatement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …
2024年4月3日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射性同位元素 …
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射器具装備届出書 下記のとおり診療用放射線照射…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射装置装備届出書 下記のとおり診療用放…
