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) 治 療 状 況 診療機関名 / 入院 / 治療期間 入 院 治療開始日 有 / 無 治療終了(見込) 住所 / 電話番…
) 治 療 状 況 診療機関名 / 入院 / 治療期間 入 院 治療開始日 ○○○○ ○○病院 有 / 無 治療終了(見込) …