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額までとなります。（詳細は高額療養費をご覧ください。） 高額療養費 申請には以下のすべてに該当することが必要です 国民健康保険料を納付し、滞納がないこ…

ン申請ページより必要項目を記入のうえ、申請することも可能です。 【必要なもの】 雇用保険受給資格者証 本人確認書類 記号番号(8桁)…国民健康保険資…

5 6 7 確認事項 □　死亡者は死亡日の前３カ月以内に 　　 社保加入していない ※公金受取口座を利用される場合は、事前に国に口座を登録する必要があ…

とができる。 確認事項 □在胎週数１２週以上である □ 普 通 □ 当 座 世帯主の個人番号 　令和　〇 年　〇 月　 〇　日 （世帯主） 12…

記 ※委任する項目の番号をご記入ください （ ） 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健康保…

記 ※委任する項目の番号をご記入ください （ ① ⑨ ） 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健…

ください。 確認事項 □　死亡者は死亡日の前３カ月以内に 　　 社保加入していない チェック □　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料

ができる。 確認事項 □在胎週数１２週以上である

３枚目 の裏面の注意事項も必ずお読みください。本人控 ●この申請書の提出先は、住所地の市区役所・町村役場の国民年金担当窓口、または年金事務所（郵送による提出も…

○で囲んだうえ、必要事項を記入してください。 資格喪失届 　１．厚生年金（共済含む）への移行 　２．任意加入対象者に該当 　３．その他 　４．任意喪失の…

３枚目 の裏面の注意事項も必ずお読みください。本人控 ※ ①の免除を受けた期間は将来の老齢基礎年金の額が増額（国庫負担分が反映）されますが、②の納付猶予を受け…

行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者名 被…

行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者名 被…

・女 ※委任する項目の番号を記入してください。 ○委任する内容（ ） ① 国民年金の加入手続きについて ② …

※委任する項目の番号を記入してください。 ○委任する内容（ ① ） ① 国民年金の加入手続きについて …

ked ※.　※印の項目については材質も明記してください。 Name of Patient 患者名 Date of Birth 生年月日 Sex　　　…

血管性及び詳細不明の痴呆 0502 Mental and behavioural disorders due to psychoacti…

様式Ｃの続紙） 各項目の材質を和訳すること ※8．充填・その他 ※9．インレー・アンレー ※10．支台築造・その他 ※11…

(12)その他（項目明記） 翻 訳 者 の 記 入 欄 名 前 …

その他(項目明記) …