術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額まで…
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2024年11月29日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
に必要なもの 診療内容明細書（Form A） 診療内容明細書（Form A）の邦訳 領収明細書（Form B・Form C）※歯科の場合は（Form …
2025年4月24日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
たずに受診した場合 診療報酬明細書、領収書、振込口座の分かるもの、印鑑 勤めていた会社の保険証等で受診した場合 診療報酬明細書、前の保険からの返還通知、返納金…
2025年11月25日
委任状(国民健康保険用) （PDF 80.0KB） pdf
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額療養費 ・療養費（診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費） ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・…
2025年11月25日
記載例(国民健康保険用) （PDF 87.4KB） pdf
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額療養費 ・療養費（診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費） ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・…
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
） 上記のとおり診療を受けていることを証明します。 年 月 日 保険医療機関名 所 在 地 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
） 上記のとおり診療を受けていることを証明します。 年 月 日 保険医療機関名 所 在 地 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
L 有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療…
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （Word 17.3KB） word
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0翻訳 （様式Aの続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
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ultation 診察費 0(７) Operation 手術費 0(８) X-ray examination Ｘ線検査費 0(９) M…
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （PDF 165.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
翻訳 （様式 A の続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 …
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ent days 診療日数 日間 Ｌ 00Ｌ Ｒ 00Ｒ Ｒ 00Ｒ Permanent Teeth（永久歯） Bab…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
days 診療日数 日間 Permanent Teeth（永久歯） …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
診察費 (７) Operation 手術費 …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
tatement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
atement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …
