atement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …
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2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
tatement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （PDF 165.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
翻訳 （様式 A の続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 …
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （Word 17.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
0翻訳 （様式Aの続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …
2024年9月9日
第三者行為による傷病届（第14号様式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。 岐阜市が加害者の負担すべき治療費を一時立替えたあと、後日加害…
2024年9月9日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
概要 被保険者が治療を受けるために移送されたとき、保険者が必要と認めた場合移送費が支給されます取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 8時30分…
2024年9月9日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） html
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に必要なもの 診療内容明細書（Form A） 診療内容明細書（Form A）の邦訳 領収明細書（Form B・Form C）※歯科の場合は（Form …
2024年9月9日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式） html
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被保険者証を持たずに治療をうけた 元の会社の保険証で退職後治療を受け、後日医療費を返還した 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など 取…
2024年9月9日
国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額まで…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 日 受 付 者 受 付 場 所 年 月 日 …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 日 受 付 者 受 付 場 所 年 月 日 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 □ 抗ウイ…
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 □ 抗ウイ…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
L 有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 …
2021年9月15日
記載例(国民健康保険用) （PDF 89.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
額療養費 ・療養費（診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費） ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 …
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （PDF 100.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責 任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 （PDF 138.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負 い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （Word 23.8KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 世…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 （Word 53.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 …
