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0 1. 糖尿病重症化予防 ・・・・・・・・・・・ 30 2. 循環器疾患重症化予防 ・・・・・・・・・・・ 34 Ⅲ ポピュレーションアプロ…

課題の明確化 【疾病の特徴や医療費の状況】 ・1人当たり医療費が増加している。 ・入院では「虚血性心疾患」、外来では「糖尿病」、「腎不全」 の医療費が高…

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してくだ…

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 令和 〇 年 〇月 〇日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐…

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 …

（全８項目） ＜現病歴＞　現在、以下の薬を使い治療中ですか 1 血圧を下げる薬（高血圧で治療中） ①はい ②いいえ 2 血糖を下げる薬またはインスリン注射…

CKDとは、糖尿病や高血圧などの生活習慣病・加齢などが原因で 腎臓の機能が低下している状態をいいます。 腎臓は、一度機能が低下してしまうと元通りに回復す…

9 ○ △ 操外科病院 * ○ ○ 四屋町４３ 262-7711 〇 △ 明 徳 小木曽医院 * ○ 神田町２－４ 262-2320 ○ △ 加藤内科…

入ください。 傷病届作成日 / 作成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック 有 / 無 …

第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者…

　　　ウ　ハンセン病療養所または国立療養所を退所した。　　 　⑹配偶者の暴力から避難していることを理由として申請するときの手続き等につい 　　 ては、年金…

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ …

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ …

（※１）生活習慣病の予防・改善のため、保険者が 40～74歳の方を対象に実施する健診 （※２）特定健診の検査項目の結果が事業主等から保険者に提供された場合…

る具体的な理由 傷病の経過及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 年…

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classificati…