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故発生場所 ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏　名 フリガナ 氏 名 住所 / 電話 TEL 労災保険対象の確認 本件は、…

ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

組 固有 ⑤ 第三者求償の取組の実施状況 適正かつ健全な事業運営の実施状況 〇適用の適正化状況 〇給付の適正化状況 〇保険料（税）収納率の確保・向…

続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …

名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …

病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

　岐阜　太郎 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い ㊞ 世 帯 主 の 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ 岐阜　長太 　岐阜　花子 …

座 名 義 人 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い ㊞ 世 帯 主 の 氏 名 受　　付　　場　　所 死亡者からみた 死 亡 年…