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認定要綱に基づく自主点検表　【危機管理に関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　 点検実施者 …

実施要綱に基づく自主点検票【ＨＡＣＣＰプランに関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 点検項目 【点検結…

実施要綱に基づく自主点検表　【一般的衛生管理に関する事項】 施設名 （業種） 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 １　施設の衛生管理 項目 点…

施者 使用水点検記録表 　 　　　年　　　月 点検場所：　　　　　　　 日 点検者 点検時…

使いましょう 健康チェックを実施し、お腹の具合が悪い人（家族に同様の症状がある人を含みます）や 手指に傷のある人は、直接食品に触れる作業を避けましょう 前日…

従業員等の衛生管理点検表 　　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 自己申告欄 氏名 体調 手洗い 手指の傷 爪 作業着 帽子 マ…

施設設備の清掃・保守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 …

合は省略可） 水質検査の結果（水道水以外の水を使用する場合、過去1年以内のもの） ※一部の業種については、「食品衛生管理者選任等届」が必要です。手数料 …

従業員等の衛生管理点検表（１週間用） 責任者 衛生管理者 　　　年　　　月 氏名 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日…

請前に、各項目の自主点検表を参考に認定基準を満たしているか点検してください。 一般的衛生管理に関する書類 手順書については、「岐阜市HACCP導入施設認定制…

前を目安） （実地検査） 許可書交付 （営業中は許可書を掲示） 原則１品目で、1工程のみで完成する簡易な調理に限ります。 ※食品の中分類が同一のものは…

車） 申請時に車両検査も実施しますので、 許可を取る予定の自動車でご来所ください。 （令和８年４月１日版） 申請先 設備の保管場所や主たる営業先によっ…

合がある場合は、□にチェックしてください。　 □　データの公開に不都合があります。 郵便番号： 電話番号： FAX番号： 電子メールアドレス： 法人番号：…

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