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　申出内容（該当する項目をチェックしてください。） 提供を求める施設 □　許可施設　　□　届出施設 提供を求める区分 □　新規分　　　□　全施設 注1…

る基準 　　以下の項目のうち、「食品安全方針」の表明を含め、2項目以上に取り組んでいること。 項　目 内　　容 1　「食品安全方針」の表明 ※必須項目…

内するとともに、注意事項をご確認ください。 飲食店（来店客が店で自ら調理して食べる場合） 0 ・ 加熱用であること ・ 調理の際に中心部まで加熱する…

ＡＣＣＰ導入施設認定事項変更届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　…

体調チェック項目 チェック項目 　① ② 下痢、腹痛はないか ない ある 嘔吐、吐気はないか ない ある 発熱していないか な…

昆虫の種類と数・特記事項等 １ 例：粘着トラップ ２ ３ ４ 防虫防鼠　駆除作業報告書 実施日：　　　年　　…

場所 確認時 確認事項 確認結果 備考 確認者 運搬車両A （包装済製品専用車） 使用前 車両は清潔か。 包装済製品の運搬のみに使用するか。 …

【特記事項】

守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 ①付近の不要物品、…

の清掃記録（毎日確認事項） 　　　年　　月　　日 区分 場所 実施時間 確認結果 備考 実施者 施設 床 内壁 排水溝 …

、製造番号、 表示事項等） ※　製品の表示事項、写真があれば添付してください。 食品等の出荷（販売）年 月日、…

責任者確認欄 点検項目 １ 下痢、腹痛、発熱等の症状がある従業員は食品の取扱作業に従事していない。 ２ 手指等に外傷（やけど、切り傷等の化膿創）がある従…

＊チェック事項：不適項目が無ければ○を、有れば、番号をチェック欄に記入する。その際、備考欄に対応策を記入する。 ①下痢、腹痛、発熱等の症状が無い。 …

製品名 記載事項 製品の名称及び種類 原材料に関する事項 添加物の名称と その使用量 製品の規格 （…

衛生管理に加え、次の事項に注意してください。 〇基本となるのは、食中毒予防の三原則（つけない、ふやさない、やっつける）です。 その１ つけない　　普段か…

ＣＣＰプランに関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 点検項目 【点検結果】 適　　 ：○ 一部適 …

般的衛生管理に関する事項】 施設名 （業種） 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 １　施設の衛生管理 項目 点検事項 【点検結果】 適　　 …

①原材料保管時 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 …

２ 営業届出に関する事項 １ 営業届出制度の概要等 今般の改正では、わが国の衛生管理水準の底上げのため、HACCP に沿った衛生管理が制度化され、原則として…