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2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

第6条関係) 身体障害者診断書・意見書(視覚障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 …

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

によるそしゃく機能の障害障害の程度 □ 著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。 □ その他 ( …

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 …

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳以上―障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 …

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳未満―障害用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 …

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 …

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

6条関係) 身体障害者診断書・意見書(呼吸器の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 [ ] (例:二分脊椎 等) ②…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

第6条関係) 身体障害者診断書・意見書(小腸機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

第6条関係) 身体障害者診断書・意見書(肝臓機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

意見を付す。 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ・該当する ・該当しない 年 月 日 …