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からダウンロードすることもできます。 必ず以下のことを事前に主治医・医療機関に確認をしてから医師に記入を依頼してください。 ダウンロードした診断書・意見書様…

付 け る こ と 。 （注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ/4の視標によるものか、Ⅰ/2の指標 による…

て詳細に 記載すること。) ② 咬合異常によるそしゃく機能の障害 ａ 障害の程度 □ 著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。…

ないこと。 注意 1 障害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾…

するものを○でかこむこと) 1 上肢機能障害 ア 両上肢機能障害 ＜紐むすびテスト結果＞ 1度目の1分間 本 2度…

するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 動 悸 (有・無) イ 息 切 れ (有・無) ウ 呼 吸 困 難 (有・無)…

するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 著しい発育障害 (有 ・ 無) イ 心音・心雑音の異常 (有 ・ 無) ウ 多…

するものを○でかこむこと) 1 じん機能 ア 内因性クレアチニンクリアランス値 ( ml／分)測定不能 イ 血清クレアチニン濃…

当するものを○で囲むこと。） 1 身体計測 身長 cm 体重 kg 2 活動能力の程度 ア 激しい運動をした時だけ…

ぞれについて記載すること。 ・1～3の各障害及び障害程度の等級の欄においては、該当する項目の□にレを入れ、必要事項を記 述すること。 ・障害認定の対象…

記録の写しを添付すること。）＞ (2) 小腸造影所見（(1)が不明のとき）―（小腸造影の写しを添付すること。） 推定残存小腸の長さその他の所見 2 小腸疾…

んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限」、「長 期にわたる密な治療」、「厳密な服薬管理」又は…

んだ合計数を記載すること。 ウ 軽度の症状 臨 床 症 状 症状の有無 リンパ節腫脹（2カ所以上で0.5cm以上。対称性は、1か所とみなす。） 有 ・ 無…

点 点 （○で囲むこと。） 5～6点・7～9点・10点以上 5～6点・7～9点・10点以上 肝性脳症又は腹水の項 目を含む3項目以上にお ける2点以上の…