診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ②…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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書・意見書（呼吸器の機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用） 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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□ 延髄機能障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…
2024年3月29日
身体障害者手帳の交付 html
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音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） ※そしゃく機能障害のうち、口唇・口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常による場合…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…
