） ※検査時点の年齢身体障害者手帳の返還 身体障害者手帳の障がいに該当しなくなったときや手帳をお持ちの方が亡くなったときは、手帳の返還手続きをしてください。…
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2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
委任状様式 （Word 20.7KB） word
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任者との関係 生年月日 電話番号 私は、上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 申請に対する個人番号(マイナンバー)…
