原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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筋無力症等の神経・筋疾患によるもの □ 延髄機能障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等に…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ② その他 □ 先天性鎖肛に対す…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 …
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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2021年7月28日
歯科医師による診断書・意見書 （PDF 27.9KB） pdf
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所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 (３) 治療完了までの見込み…
