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4　脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） 5　心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） …

異常の程度（そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。） イ そしゃく機能（口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係や形態異常等を観察する。） (2) …

・異常感覚 2 運動障害(下記図示)：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・ その他 3 起因部位 ：脳・脊髄・…

断書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障…

無) サ 運動負荷心電図におけるSTの0.1mV以上 の低下 (有 ・ 無) シ その他の心電図所見 ス 不整脈発作のある者では発作…

無) エ 運 動 制 限 (有 ・ 無) オ チアノーゼ (有 ・ 無) カ 肝 腫 大 (有 ・ 無) キ 浮 腫 (有…

内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障が なく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの。 イ 家庭内での…

kg 2 活動能力の程度 ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。 イ 平坦な道を早足で歩く、又は緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。 …

注7 「日常生活活動の制限の数」の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限…

する病歴及び日常生活活動の制限 補完的な肝機能診断 血清総ビリルビン値5.0mg／dl以上 有 ・ 無 検 査 日 年 月 日 血中アンモニア濃度…