さい。 現在の状態が身体障害者に該当するか 該当する障害の種類（例：視覚障害、肢体不自由など） 診断書・意見書を記入することができる医師（指定医師）が…
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2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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〉の観察点から、嚥下状態について詳細に 記載すること。) ② 咬合異常によるそしゃく機能の障害 ａ 障害の程度 □ 著しい咬合障害があり…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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2) 排便機能障害の状態・対応 □ 完全便失禁 □ 軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著し いびらんがある □ 週に2回以上の定期的な用手摘便が必…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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有 ・ 無 臨床症状の数［ 個］・・・・・・① 注6 「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 ウ 軽度の症…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。 年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科…
