月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。 □ その他 （ ） ｂ…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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長 期にわたる密な治療」、「厳密な服薬管理」又は「人混みの回避」が同等の制限に該当す るものであること。 (3) 検査所見及び日常生活活動制限の該当数 …
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
2021年7月28日
歯科医師による診断書・意見書 （PDF 27.9KB） pdf
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原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 (３) 治療完了までの見込み …
