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4　脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） 5　心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） …

ードの破損や誤作動の原因となりますので、避けてください。このページの先頭に戻るQ9：降車時にカードをタッチしたら、残額が足りなかった。どうしたらいいですか。A：…

行性の脳病変による運動機能障害） 上肢機能障害 1級不随意運動・失調等により上肢を使用する日常生活動作がほとんど不可能なもの 2級不随意運動・失調等に…

行性の脳病変による移動機能障害で、1級又は2級の方 身体障害者手帳が視覚障害で、1級又は2級の方 療育手帳の所持者で、IQ20以下（A1）の方 身体障害者…

手帳が下肢、体幹、移動機能障害の1級又は2級の方で、車いす等を使用している身体障がい者がいる世帯 特別障害者手当の所得制限を越えない世帯 障害者タクシー利用…

行性の脳病変による移動機能障がい…1～4級 乳幼児以前の非進行性の脳病変による上肢機能障がい…1・2級（一上肢のみに運動機能障がいがある場合を除く） 心臓・…

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害…

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ② その他 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 …

住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 (３) 治療完了までの見…