所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 (３) 治療完了までの見込み…
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見 書」（別様式）を添付して…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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窄等原因 となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」（別 様式）を添付して…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見 書」（別様式）を添付して…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見 書」（別様式）を添付して…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」 （別様式）を添付して…
