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2021年9月28日

「災害共済給付制度」のお知らせ (PDF 198.6KB) pdf

者(家族)である者が病院に外来受診した場合、通常自己負担は医療費総額の 3 割分となります。) 3 同一の災害の負傷又は疾病についての医療費の支給は、初診か…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所 の名称、所在地 標榜診療科目 歯科医師名 印

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第1…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

年 月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15…