ださい。) 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 …
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ださい。) 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 …
ださい。) 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円…
えてください。また、治療の経過を随時報告するなど、学校との密な連携をお願いします。 給付の対象となる災害の範囲と給付金額
aggregate medical treatment expenditures from the first examination until the re…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。 □ その他 ( ) b…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
長 期にわたる密な治療」、「厳密な服薬管理」又は「人混みの回避」が同等の制限に該当す るものであること。 (3) 検査所見及び日常生活活動制限の該当数 …
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (1) 歯科矯正治療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完了までの見込み …
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項…
月 日 病院又は診療所の名称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 科 医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3…