っていること 代表者 職名 氏名 （６） 各加算区分の算定に必要な要件を満たしていること又は令和８年度特例要件を満たし当該要件に係る取組を 行うことを誓…
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2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人 代表者 職名 代表取締役 氏名 厚労花子 …
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人 代表者 職名 氏名 …
2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人代表者 職名 氏名 書類作成 担…
2025年7月10日
記入例 （Excel 385.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人代表者 職名 代表取締役 氏名 厚労 花子 …
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人代表者 職名 代表取締役 氏名 厚労 花子 …
2025年7月10日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 380.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人代表者 職名 氏名 書類作成 担…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
(6) 管理者 職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う立場にある者 （有料老人ホームの施設長、サービス付き高齢者向け住宅の責任者な…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
しています。 代表者 職名 【支給要件】（１つ以上の項目にチェック（✓）） 職場環境改善等に向けて、以下のいずれかの取組の実施を計画している又は既に実施し…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
しています。 代表者 職名 【支給要件】（１つ以上の項目にチェック（✓）） 職場環境改善等に向けて、以下のいずれかの取組の実施を計画している又は既に実施し…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人 代表者 職名 代表取締役 氏名 厚労 花子 …
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人 代表者 職名 氏名 …
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者職名・氏名 介護…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名称 代表者職氏名 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 居宅介護支援事業所名 事業所所在地 開設法人名 居…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名称 代表者職氏名 判定結果に係る正当な理由について、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所…
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ビス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ …
2021年8月9日
様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) （Word 26.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ビス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 eq \o\ad(発生日時, )…
2021年8月9日
様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) （Word 31.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ビス種類 記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（…
2021年8月9日
様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
区 分 利用者 職 員 計 有症者数累計（治癒者を含む） 1 施設利用者及び職員のうち患者(症状のある者) 2 1…
2021年8月9日
様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
区 分 利用者 職 員 計 有症者数累計（治癒者を含む） 1 施設利用者及び職員のうちインフルエンザ様疾患の症状のある者 …
