利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める 割合が４０％以上であることが分かる根拠書類 ? 特定事業所加算(Ａ)【要件変更】 ●…
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2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定申請中 人 人 人 人 人 人 人 人 う…
2023年11月30日
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
岐阜市 要介護度 要介護 １ ２ ３ ４ ５ ３ 届出理由等 届出歴 ?初めて ?２回目 ?（ ）回目 訪問介護が必…
2023年3月31日
看護小規模多機能型居宅介護 （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
今月の解約者数 人 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定申請中 入院等で利用がない登録者数 人 人 人 人 …
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
要介護度 要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５ 福 祉 用 具 名 購入金額 （種目名及び商品名） …
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
要介護認定 要支援 要介護 １・２ １・２・３・４・５ 生年月日 明・大・昭 年 月 日生 性 別 男 ・…
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
④利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示する ものとする。） ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑥運営規程 ⑦利用…
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
〃 （要介護１～５） 人 ４ サービス利用待機者 人 〃 （要支援…
2021年6月22日
（地域密着型）介護老人福祉施設 （Word 24.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定結果待ち 人 人 人 人 人 人 前月…
2021年6月22日
（地域密着型）特定施設入居者生活介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
〃 （要介護１～５） 人 ４ サービス利用待機者 人 …
2021年6月22日
介護医療院 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定結果待ち 人 人 人 人 人 人 …
2021年6月18日
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （Word 24.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
計画を作成した。 要介護更新認定後、初回の居宅サービス計画を作成した。 要介護度の変更に伴い、訪問回数が基準回数以上となった。 居宅サービス計画を変更し、…
2021年6月22日
介護老人保健施設 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定結果待ち 人 人 人 人 人 人 …
2021年7月5日
有料老人ホーム情報開示等一覧表 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護費用を含む） 要介護状態になった場合 介護を行う場所 追加費用の有無（※３） 体験入居の有無 情 報 開 示 重要事項説明書の公開 …
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
２ なし 要介護の者 １ あり ２ なし 留意事項 契約解除の内容 事業主体から解約を求める場合 解約条項 解約予告期間…
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
日（ 歳） 要介護度 事業対象者・要支援（ ） 要介護（ ） 保険者名 事故概要 eq \o\ad(発生日時, )発生日…
2021年8月9日
様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) （Word 31.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
日（ 歳） 要介護度 事業対象者・要支援（ ） 要介護（ ） 保険者名 事故の概要 eq \o\ad(発生日時, )発生…
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
日（ 歳） 要介護度 事業対象者・要支援（ ） 要介護（ ） 保険者名 事案概要 eq \o\ad(発生日時, )発生日…
2021年8月9日
様式2-2 火災発生報告書(個票) （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
日（ 歳） 要介護度 事業対象者・要支援（ ） 要介護（ ） 保険者名 対象者の状況 □死亡 □入院（入院日： …
