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援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 ○ 3 登記事項証明書(発行…

ーム廃止(休止)認可申請書 　　　　年　　月　　日付け第　　　号で設置の認可を受けた老人ホームを次のとおり廃止(休止)したいので認可されるように、関係書類…

老人ホーム設置認可申請書 　次のとおり老人ホームを設置したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 　 施設の名称 　 　 所在地 　 …

介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.…

家族介護慰労金支給申請書 　　　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 …

人ホーム事業変更認可申請書 　老人ホームの入所定員を次のとおり減少したいので認可されるように、関係書類を添えて申請します。 　 施設の名称 　 　 …

予防）住宅改修費支給申請書 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ フリガナ 被保険者氏名 被保険者番号 …

護福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ 被保険者氏名 被保険者番号 …

実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　 代　表　者 岐阜県地域密…

実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　印 代　表　者 岐阜県地域…

　・指定(許可)更新申請書（様式第1号（第3条―第5条関係）) ・「変更がない旨の申立書」(訪問介護相当サービス) ・「添付書類一覧(訪問型サービス（現行相…

ださい。 4　申請書類等 　　下記のアドレスからダウンロードしてください (1)指定居宅サービス事業者(http://www.city.gifu.lg…

ムについては、「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について（平成23年10月７日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡…