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生年月日 （西暦） 年 月 日生 （ 男 ・ 女 ） 勤務先等 名 称: 所在地: 電話 FAX 業…

手術件数に係る期間を暦月単位で併記する必要があること。 また、広告された内容（手術件数）の正否が容易に検証できるようその広告された手術件数について、ウェブサイ…

薬セットケースや服薬カレンダーなどの使用 ●剤形選択の活用（貼付剤など） ●患者に適した調剤方法（分包紙にマークをつける、日付をつけるなど） ●嚥下…

般 ① 年は、西暦で記載すること。 ② 整理番号は、各医療機関で必要に応じて記載する。 ③ 区分は、実施する臨床研究に応じて選択する。 ④ 研究…

(配薬ボックス・お薬カレンダー・その他) なし 他科受診 有り（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・無し 患者主訴 なし フレイルからだチェック(…

専門家 西暦 年 月 日 略 歴 ふりがな 氏名 所属機関 所属・職名 学歴 …

報を入手した日】 西暦で年月日をご記入ください。 【② 情報を入手した人】 報告される方ご本人が入手した場合は「１」を、それ以外の方が入 手した場合は「２…

成 令 和 西 暦 年 月 日 厚生労働大臣 殿 厚 生 労 働 省 の 受 付 印 都 道 府 県 の 受 付 印 保 健 所 の 受 付 印 医…

服用しているが、お薬カレンダーにデノタスチュア ブル配合錠が入っていた。家族に確認すると、整形外科を受診し、骨粗鬆症の治療の ためプラリア皮下注６０ｍｇシリ…

合は、 薬剤を服薬カレンダーへセットするなどの方法によって、アドヒアラ ンスを確認することが望ましい。本人又は服薬補助者が、お薬手帳を 用いて医師、歯科医…

夫 ・ 服薬カレンダー、点字シール等の活用 ○ 服薬の介助を行っている介護者への指導 ・ 服用上の注意事項、保管・管理上の留意事項、服用後…

。期間については、和暦で記載すること。 (2) 専従の臨床研究に関するデータの管理に関する相当の経験及び識見を有する者 氏　名 所属・役職名 過去に…

成 31 年（西 暦 2019 年）５月末日までに、地方厚生（支）局長と都道府県知事あて、受領委任を取 扱う施術管理者の届出又は申出を行った者とすること。 …

院患者延数をそれぞれ暦日で除した数を記入する。 （ⅱ）外来患者数 「外来患者の数」は、「１日平均患者数」とし、「医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査要…

般 ① 年は、西暦で記載すること。 ② 整理番号は、各医療機関で必要に応じて記載する。 ③ 研究の期間は、研究計画書に記載された研究の期間を記載する…

専門家 西暦 年 月 日 略 歴 ふりがな 氏名 所属機関 所属・職名 学歴 …

。期間については、和暦で記載すること。 (2) 専従の臨床研究に関するデータの管理に関する相当の経験及び識見を有する者 氏　名 所属・役職名 過去に…

。期間については、和暦で記載すること。 (2) 専従の臨床研究に関するデータの管理に関する相当の経験及び識見を有する者 氏　名 所属・役職名 過去に…

査（委員会開催日：西暦　　　 年　 月　 日） 規則第64条の２第３項に基づく簡便な審査等（審査日：西暦　　　 年　 月　 日） 規則第64条の２第４項に基…

和 平成 西暦 年 月 日 厚生労働大臣 殿 地方厚生局受付印 医療法第５条の２第１項の認定に必要な…