開設者 施設名 所在地 構想区域名 病床機能別病床数 申請時の状況 総病床数 一般病床及び療養病床 その他 (一般病床・療養…
ここから本文です。 |
開設者 施設名 所在地 構想区域名 病床機能別病床数 申請時の状況 総病床数 一般病床及び療養病床 その他 (一般病床・療養…
設置主体 施設名 所在地 構想区域名 病床機能別病床数 申請時の状況 総病床数 一般病床及び療養病床 その他 (一般病床・療養…
所属又は職名 氏名 所属部署又は職名 …
の明細 法 人 名 所 在 地 代表者名 取引状況 役 職 等 …
の明細 法 人 名 所 在 地 代表者名 取引状況 役 職 等 …
ふりがな 氏名 所属機関 所属・職名 学歴 大学 学部 西暦 年卒 免許・資格 (例) …
法人名 役職名 所在地 TEL FAX 5 開設予定 (授業開始) 年 月 授業開始 6 種…
号 開 設 者 名 所 在 地 〒 立入検査人員▼ (うち精度管理専門委員数) 人 ( 人) 持込既知検体 ・既 …
法人名 所在地 所在地 …
法人名 所在地 所在地 …
及び選定理由 氏名 所属 委員長 (○を付す) 選定理由 特別の関 係 有・無 有・無 有・無 有・無 …
年 月 日 施設名 所在地 管理者職名 及び氏名 ㊞ (注) 1.柔道整復師としての実務研修期間を記載すること。 2.虚偽の証明を行ったときは、…
担業務の内容 氏名 所属部署又は職名 分担業務の内容 □臨床研究業務全般 □( ) □臨床研究業務全般 □( )…
表医師) 氏 名 所 属 (部署まで) 住 所 電 話 F A X 下記のとおり、特定臨床研究の実施に伴い疾病等が発生した…
立 場 氏 名 所属機関 立場 氏名 立場 氏名 1. 本研究と関わりのある企業等について:(記載不要)様式Bで記載された内容が自動的に反映されます…
ふりがな 氏名 所属機関 所属・職名 学歴 大学 学部 西暦 年卒 免許・資格 (例) …
剤師、看護師 氏 名 所属・役職名 資格 エフォート換算値 …
剤師、看護師 氏 名 所属・役職名 資格 エフォート換算値 …
況 有・無 氏 名 所 属 役職名 資 格 特定臨床研究を支援するに当たり、必要な知識・経験を有していること及び専従であることの説明…