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所自主点検表　（出張のみを除く） 点検年月日 　　年　　月　　日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

況　　　【有床診療所のみ】 〇 △ × － ☆ ①定員を超えて入院させていない。（臨時応急の場合除く）（規則第10条第1項第1号） …

と。） 　6.出張のみによってその業務に従事する助産師は、妊婦等の助産を行うことを約するときは、診療科名中に産科又は産婦人科及び小児科を有し、かつ、新生児への…

する検査のための採血のみを実施するもの。（ただし、疾病の治療を前提としたものを除く。）LoGoフォームでの提出について LoGoフォームによる届出も受け付けて…

、変更のあった従事者のみでなく、変更前後の従事者全員の氏名を記載してください。) (*業務を追加される場合も、施術者の追加と同様です。（施術所における業務を、…

、変更のあった従事者のみでなく、変更前後の従事者全員の氏名を記載してください。） 従事者追加の場合は、資格免許証の写し及び原本 構造設備の概要及…

あった医師・歯科医師のみでなく、変更前後の全員の氏名を記載してください。） 薬剤師が勤務するときは、その氏名 新たに従事する薬剤師免許証の写し …

書 法人の場合のみ 6か月以内に発行されたもの 申請者に関する医師の診断書（精神の機能の障害により業務を適切に行うことができないおそれがある申…

は、変更のあった役員のみでなく、変更前後の責任役員全員の氏名を記載してください。 販売業者等の住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）を変更した場合　営…

は、変更のあった役員のみでなく、変更前後の責任役員全員の氏名を記載してください。 薬局管理者又は薬局管理者以外で当該薬局において薬事に関する実務に従事する…

機器を販売等する場合のみ 管理者の資格を有することを証明する書類の写し 原本と相違がないか確認しますので、原本もお持ちください 特定管理医療機器を販売…

は、変更のあった役員のみでなく、変更前後の責任役員全員の氏名を記載してください。 営業所管理者を変更した場合 変更届書　様式第6 雇用契約書の写し…

農業用品目販売業のみ 特定品目 特定品目販売業のみ 提出部数 正本1部手数料 14,700円備考 【毒物劇物を直接取扱う場合…

農業用品目販売業のみ 特定品目 特定品目販売業のみ 提出部数 正本1部提出方法 郵送による提出 詳細は以下のページをご覧ください…

路の見取図 製造業のみ必要で3,000分の1以上の地図に河川に至るまでの排水経路を示したものであること 定款若しくは寄附行為又は登記事項証明書（申請者が法人…

は、変更のあった役員のみでなく、変更前後の責任役員全員の氏名を記載してください。 店舗管理者または当該店舗で医薬品の販売に関わる従事者を変更した場合 …

医療機器等のサンプルのみを掲示し（サンプルによる試飲を行う場合を除く。）、その営業所において販売、貸与及び授与を行わない営業所である場合であって、高度管理医療機…

　 　 7　出張のみであって、妊婦等の助産を行う場合に、異常に対応する医療機関 病院・診療所の別 名称 住所 病院又は診療所 （医療法施行規則第1…

7 出張のみであって、妊婦等の助産を行う場合に、異常に対応する医療機関 病院・診療所の別 名称 住所 病院又は診療所 （医療法施行規則第…

添付書類は原本のみとする。 アの登録販売者試験に合格したことを証明する書類とは合格通 知書を指すが、いったん登録を消除した者が再度登録を行う場合に…