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する倉庫業者の 営業所における他の医療機器の販売業者又は貸与業者の営業所の場所 からの区別について 医療機器の販売業及び貸与業（以下「…

高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 取扱い品目 （１）専用倉庫である別の営業所で保管・管理が必要な医療機器 （２）サンプルのみ（試用を行…

高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 兼務する管理者 氏名 住所 管理する営業所等 許可番号 名称 所在地 業務の…

す。 なお、新規で営業所を開設する場合以外に、開設者や法人組織を変更する場合（例：個人から法人に変更する、法人の合併など）、営業所を全面改築または移転した場合…

、法人の合併など）、営業所を全面改築または移転した場合は新規で届出る必要があります。法人であって、令和3年7月31日以前に届出済みの施設が、令和3年8月1日以降…

必要はありませんが、営業するために必要な書類（指針、手順書、管理簿など）や掲示物を準備されているか立入時に確認します。 申請書の「兼業事業の種類」について …

、法人の合併など）、営業所を全面改築または移転した場合も新規で許可を得る必要があります。提出書類 高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書　様式第87 …

必要はありませんが、営業するために必要な書類（指針、手順書、管理簿など）や掲示物を準備されているか立入時に確認します。 申請書の「兼営事業の種類」について …

番号及び年月日 営業所の名称 営業所の所在地 〒 営業所の構造設備の概要 兼営事業の種類 薬局　・　店舗販売業　・　卸売販売業　 管理医療機…

員の氏名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス等） 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　…

与業 　　　　 営業所の名称 営業所の所在地 営業所の構造設備の概要 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 管…

店 舗 又 は 営 業 所 の 名 称 店 舗 若 し く は 営 業 所 の 所 在 地 又 は 営 業 の 区 域 変 更 内 …

年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては） …

年 月 日 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 兼 営 事 業…

通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス…

営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 （ 法 人 に あ っ て…

通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 電話番号 その他の連絡先（電子ﾒｰﾙｱﾄﾞ…

員の氏名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 電話番号 その他の連絡先（電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ等） 薬剤師不在時間の有無 有　　　　・…

（※法律の認識不足、営業上の理由、管理体制の不備等、違反となった経緯、原 因、理由等を具体的かつ詳細に記載） ６．講じた措置 （※媒体への連絡、…

間 平日の営業日に連続して開店 土曜日または日曜日に4時間以上開店 健康サポートの取組 健康の保持増進の相談対応と記録 …