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県様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の…

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 日 …

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業務の種別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造…

務を行う体制] 県様式第２ 業務を行う体制 月 6 7 …

県様式第１ 宣 誓 書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 …

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 　　　　　　年…

定販売を行う時間 県様式第２ 薬局（店舗）の名称 業務を行う体制 月 特定販売を行う時間 木 実店舗開店時間 氏 名 氏 名 土 実店…

県様式第１４ 店 舗 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所…

県様式第１４ 店舗 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県様式第１３－２ 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 …

県様式第１３－２ 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時…

県様式第 16-2 店 舗 (区 域) 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 …

県様式第16-2 店舗 (区 域) 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週…