２） 計画作成責任者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 …
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2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者の診断書・宣誓書 県様式第1 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 年…
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者設置届 別記第8号様式 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
毒物劇物取扱責任者設置届 業 務 の 種 別 登 録 番 号 及 び 登録年月日 登録番号： 登録年月日： 製造所（営業所、店…
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者変更届 別記第9号様式 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
毒物劇物取扱責任者変更届 業 務 の 種 別 登 録 番 号 及 び 登録年月日 登録番号： 登録年月日： 製造所（営業所、店…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員分で作成） ● 主任介護支援専門員の資格者証の写し ● 「実習受入登録決定通知書」の写し ● 事例検討会等の計画書（算定開始年度分）（参考様式 23） …
2024年4月19日
暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 （Word 25.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
者 (サービス管理責任者) 評 価 結 果 当該サービスの継続利用に係る適否 □ 適 □ 不適 （理由） 適の場合 利用…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
①「医薬品安全管理責任者」を配置している。（規則第1条の11第2項第2号） ・・・常勤職員であり、医師・歯科医師（管理者との兼務可）、薬剤師、看…
2024年2月27日
様式4 事業実施体制 （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉に関するお知らせ
施 体 制 【事業責任者】 氏 名 経験年数 所属・役職 資格・専門分野 主な経歴（直近3年間に実施した主な事業） 年度 発注者…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
管理者にあっては「主任介護支援専門員研修」の修了証の写し ○ 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し （雇用契約書・雇用通知書の写し等。兼務の…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
は歯科医師である実施責任者の氏名を記した実施計画書（別紙）を添付すること。 ２ 実施計画を変更したときは、変更届を提出すること。 ３ 病院又は診療所における…
2023年8月14日
【様式】1～10 （Word 181.5KB） word
月 日 主任介護支援専門員等 ※該当する箇所にチェック（?）してください。 配置方法 □法人内の人事異動 □雇用内諾済 □募集予定 配…
2021年9月27日
薬局製剤製造販売業許可更新申請書 様式第十一 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
名 総括製造販売責任者 （総括製造販売責任者補佐 薬剤師を置く場合にあつて は、その者を含む。） 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては…
2021年9月27日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
名 総括製造販売責任者 （総括製造販売責任者補佐 薬剤師を置く場合にあつて は、その者を含む。） 氏名 資格 住所 申請者（法人にあっては…
2021年9月29日
使用関係を証する書類 県共通様式第2 （Word 20.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物業務上取扱者について
□毒物劇物取扱責任者 □一般従事者（登録販売者試験合格者・配置販売業一般従事者） □その他（ ） 勤務日及び 勤 務…
2021年10月11日
使用関係を証する書類 県共通様式第2 （Word 19.3KB） word
□毒物劇物取扱責任者 □一般従事者（登録販売者試験合格者・配置販売業一般従事者） □その他（ ） 勤務日及び 勤 務…
2021年9月24日
変更届書 様式第六 （Word 41.5KB） word
医薬品の総括製造販売責任者の変更の場合は、変更後の総括製造販売責任者が薬剤師であるときは薬剤師名簿登録番号及び登録年月日を、薬剤師以外の者であるときはその者が第…
2021年9月15日
運営規定（参考例） （Word 91.5KB） word
し、苦情対応に関する責任者を定めるものとする。 （１）苦情対応窓口１：〇〇〇 施設長 電話番号： 事業所と同じ （２）苦情対応窓口２：〇〇法人〇…
2021年12月22日
改正後別添 （Word 38.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
術を有する者が、実施責任者として、本通知の趣旨に鑑み適切な医療ガス設備の保守点検業務を行うこと。 １ 医療ガス設備の使用に当たっては、目的とする医療ガ…
2022年3月25日
訪問介護相当サービス用 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑥当該申請に係る事業に係る従業者…
2022年7月12日
（別添6）医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 （医療広告ガイドライ word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
、「看護師長」又は「主任」等の当該病院又は診療所における役職を意味するものであり、学会や職能団体等における役職については、次の略歴に含まれる。 ④ 当該病院又…
