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ョン 9 10 日 月 火 水 木 金 土 53 はじめてのヨガ 足腰しっかり体操 1 はじめてのエアロビクス ノルディックウォーキング60 …

台 時台 調査実施日 月　　　　日（　　　　　　曜日） 実勤務時間（残業時間含む） ：　　　　　　～　　　　　　： 時台 A B 調査票（表面） 別…

： B 調査実施日 月　　　　日（　　　　　　曜日） 時台 時台 時台 時台 時台 A 時台 実勤務時間（残業時間含む） ：　　　　　　～　　　　　…

、呼内、血外、消外 日・月 9:00-16:00　火・木 9:00-18:00水・土 8:30-16:00　金 8:30-12:30 金午後・祝日・12/30-…

実施日 月 日 実施日/ 参加者数 月 日 人 ※研修名 ※学会誌等名…

0 31 曜日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 医療的ケア…

（症状） 　　月　日 　　 　　月　日 　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日 １ ２ …

31 曜日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 医療的…

8月20日(火) 日 月 火 水 木 金 土 1 2 3 4 5 6 7 からだスッキリストレッチ はじめてのノルディック はじめてのノルディック モーニ…

　講　座　名 期　日 月 絵手紙 元気になる笑いヨガ 火映像で親しむ中国語 デッサン教室（初歩） 生け花 英語俳句の会 歴史を楽しもう 健康…

月　日 月　日 月　日 月　日 月　日 月　日 １ ２ ３ ４ …

過（症状） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 １ ２ ３ ４…

老人ホーム事業の開始日月 令和 4年5月1日 （類型）【表示事項】 １ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（…

ラインからの変化量（日/月）注 2), 注 3) -0.6 (0.2) -3.6 (0.3) 群間差［95%信頼区間］注 3) -3.0［-3.8, -2…

4 平成28年9月1日 月、火、木、金、土曜 日　　　　　13：00～ 岐阜市内 3 2170102798 ＊大黒町デイサービスセンター 500-815…

2 平成28年9月1日 月～土曜日 9：30～11：30 岐阜市内 3 2170112557 山田メディカルクリニックリハビリセンター 500-8167…

曜日 合計 日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 0：00 ～　1：59 0 5 6 4 5 4 6 30 2：00 ～　3：59 0…

　 参加日 　月 　日（　　　） 　初参加・参加経験あり（参加頻度：週　　　回または月　　　回） 受付　Ｎo ふりがな…

） 血液型 参加日 　月 　日（　　　） 時間　　　　分　（普段に比べて）　　多い　・　普通　・　少ない かなり良い ・ 良い ・ …

定事業所 　　　　日／月 電話（　　　　）歳 難病等 （裏） ● 利用者（申請者）の世帯は、下記のとおりです。 本人から 見た続柄 氏…