(コピー) ※金融機関名(支店名または支店コード含む)、口座番号、口座名義人がわかるもの ※預金通帳、キャッシュカードまたはインターネットバンキングの画面の…
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(コピー) ※金融機関名(支店名または支店コード含む)、口座番号、口座名義人がわかるもの ※預金通帳、キャッシュカードまたはインターネットバンキングの画面の…
月 日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号: 開設者氏名 点検者氏名 【 作成にあたっての注意…
医療機関名: 〇〇クリニック 電話: ***-**** 8 滞在先 住所: △△県△△市△△町△△番地 △△ …
医療機関名: 〇〇クリニック 電話: ***-**** 8 滞在先 住所: ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
しについては、「金融機関名・本支店名・預金種目 (普通・当座)・口座番号・口座名義人、口座名義人のフリガナ」が確認できる部分が 必要です。 参考:岐阜市…
しについては、「金融機関名・本支店名・預金種目 (普通・当座)・口座番号・口座名義人、口座名義人のフリガナ」が確認できる部分が 必要です。 参考:岐阜市…
院) 医療機関名 所在地 朝日大学病院 岐阜市橋本町3-23 河村病院 岐阜市芥見大般若1-84 岐阜清流…
振込先 金融機関名 銀行・農協・ 信用金庫・信用組合 本支店名 本店・支店・出張所 預金種目 普通…
治療状況 医療機関名 及び診療科 主治医名 治療方法 手術 ・ 薬物治療 ・ 放射線治療 ・ その他 ( …
振込先 金融機関名 銀行・農協・ 金庫・信用組合 本支店名 本店・支店・出張所 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人 カ…
受診先 医療機関名 連絡先(電話番号) 診断名 診断内容 切傷・擦過傷 打撲・捻…
治 医 医療機関名 ‐ 電話 番号 ※14日以内に 他自治体から 転入した者 のみ記入 はい・いいえ 変更申請の理由 ‐‐ …
協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科 住所 岐阜市加納柳町 18 協力内容 訪問診療 (入居後に居室を住み替える場合)※住み替えを行ってい…
断 協力歯科医療機関 名称 平野デンタルクリニック 住所 〒501-1136 岐阜県岐阜市黒野南1−14 協力内容 訪問歯科診療 (入居後…
診 協力歯科医療機関 名称 社会福祉法人豊寿会 歯科室あおは 住所 岐阜県岐阜市彦坂川北 230番地 協力内容 定期的な往診 (入居後に居…