記載日、 6.医療機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) 申請書等 予防接…
ここから本文です。 |
シュカードなど、金融機関名、支店名、口座番号等が確認できるもの キャッシュカードの暗証番号 申込日と口座振替開始時期 7月から翌年2月までは、各月の2…
医療機関名 所在地 岩砂病院・岩砂マタニティ 岐阜市八代1-7-1 笠松病院 岐阜市中鶉3-11 …
関の基本情報 医療機関名 ご担当課名 ご担当者名 連絡先電話番号 メールアドレス 問1 リハビリ専門職(理学療法士、作業療法士、…
しました。 医療機関名 窓口の 診療科 所 在 地 電 話 岐阜県総合医療センター 脳神経外科 〒500-8717 岐阜市野一色4…
治療状況 医療機関名 及び診療科 〇〇病院 〇〇科 主治医名 〇〇 〇〇 治療方法 手術 ・ 薬物治療 ・ 放射線治療 ・ そ…
院) 医療機関名 所在地 朝日大学病院 岐阜市橋本町3-23 河村病院 岐阜市芥見大般若1-84 岐阜清流…
接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。(予防接種がいくらだったかわかるもの) (3)接種後 下記①~④…
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります(予防接種がいくらだったかわかるもの)。領収書に上 記について記載がなければ、…
医療機関名: 〇〇クリニック 電話: ***-**** 8 滞在先 住所: △△県△△市△△町△△番地 △△ …
医療機関名: 〇〇クリニック 電話: ***-**** 8 滞在先 住所: ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …