記載日、 6.医療機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) 申請書等 予防接…
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院) 医療機関名 所在地 朝日大学病院 岐阜市橋本町3-23 河村病院 岐阜市芥見大般若1-84 岐阜清流…
シュカードなど、金融機関名、支店名、口座番号等が確認できるもの キャッシュカードの暗証番号 申込日と口座振替開始時期 7月から翌年2月までは、各月の2…
医療機関名 所在地 岩砂病院・岩砂マタニティ 岐阜市八代1-7-1 笠松病院 岐阜市中鶉3-11 …
接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。(予防接種がいくらだったかわかるもの) (3)接種後 下記①~④…
を記載してもらう医療機関名、 医師名がわかるもの(お薬手帳 など) 認 定 介護保険サービスを利用するときは「要介護認定」を受ける必要があります。 総合…
日 医療機関名: 診療科名: 住 所: …
医師会から「連携医療機関名簿」の提供 を受け、「緊急避妊薬販売薬局等名簿」に掲載されている薬局・店舗販売業 の店舗へ共有すること。薬局・店舗販売業の店舗は、…
月 日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号: 開設者氏名 点検者氏名 【 作成にあたっての注意…
評価機関名称 結果の開示 9 入居希望者…
に限ります。 金融機関名 支店名 種別 口座番号 銀 行 信用組合 信用金庫 農 協 本 店 支 店 営業所 出張所 普通…
円 振込先 金融機関名 銀行・農協・金庫・ 信用組合・( ) 本店・支店名 本店・支店・出張所・( ) 預金種目 普通・当…
円 振込先 金融機関名 銀行・農協・金庫・ 信用組合・( ) 本店・支店名 本店・支店・出張所・( ) 預金種目 普通・当座 口座…
ません)。 医療機関名 所在地 電話 青木内科・眼科 則武中3-5-15 232-5131 加納渡辺病院 加納城南通1-23 272-2129 岐阜清…
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります(予防接種がいくらだったかわかるもの)。領収書に上 記について記載がなければ、…
します。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 信用組合 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 …
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります(どの予防接種がいくらだったかわかるもの)。領収書に上記について記載がなければ、…