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様式1-2 ↑該当項目を○で囲むこと 00↑該当項目を○で囲むこと 事 故 発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待（含む疑い）】（第2報） 　　　　　　…

書 No 該当項目 質問 回答 1 募集要領 ６ 提出書類等 （4）企画提案書 （ア）企画提案書は文字サイズを 10 ポイン…

様式3 ↑該当項目を○で囲むこと 00↑該当項目を○で囲むこと 入所者等の行方不明に係る報告書【発生・発見】 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 …

様式1-1 ↑該当項目を○で囲むこと 00↑該当項目を○で囲むこと 　　　　事 故 発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待（含む疑い）】（第1報） 　　…

□ 不明 ①　該当項目を全て選択 □ 炎症性脱髄が原因と推定される □ 初めての事象である（先行するワクチン接種の有無を問わない） □ これまでに、…

変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記 入すること。 なお、書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付して差し支え…

項目の延受診者数に、該当項目ご とに市長が別に定める額を乗じて得た額 の合計額 (1) レンズカメラによる間接撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同…

ックすること。なお、該当項目に無い項 目に関して障害を認める場合は、特記事項に記載する。 移動能力については、六分間歩行試験又は Timed up & G…

　算定区分について、該当項目に○を付してください。 10 　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。 [別紙6…

12）その他、以下の該当項目がある場合にはその旨を明示すること ・検査方法が「新型コロナウイルス感染症(ＣＯＶＩＤ－１９)病原体検査の指針」に …

提供責任者の実人数を該当項目に記載してください。 法人所有の使用車両の明細（別添１） 自動車登録番号 車名 定員 種別 任意…

等に関する届出書）の該当項目を記載。 イ 加算届に関する留意点 緊急時訪問看護加算、特別管理加算、ターミナルケア加算の算定に当たっては、主た る事業所…

15．その他：該当項目無し ○ 以下の項目については、平成 29年度は記載不要である。 ５．前会計年度・当会計年度における会計監査人の…

提供責任者の実人数を該当項目に記載してください。 法人所有の使用車両の明細（別添１） 自動車登録番号 車名 定員 種別 任意…

備考 　1　該当項目番号に○を付してください。 　2　変更内容が確認できる書類を添付してください。 　3　変更の日から10日以内に届け出てくださ…

薬剤あり 上記該当項目に関する詳細 左脳出血で入院となったことから、今後、ADL、服薬管理能力の低下が予想される。 「特に慎重な投与を要する薬物の…

用型） 　 1　該当項目番号に○を付してください。 共同生活介護･共同生活援助 　 2　変更内容が確認できる書…

15．その他：該当項目無し 【第四の参照条文】 ○ 社会福祉法（抄） （情報の公開等） 第五十九条の二 （略） ２ 都道府…