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月 日 委 任 状 （宛先）岐阜市長 委任者 住所 （認定保護者） 氏名 …

委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

【副食費用】 委 任 状 口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ …

預かり保育用】 委 任 状 口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ …

【副食費用】 委　任　状 　口座名義人（受任者） 　　住　所 　　氏　名 　　　私は、上記の者を代理人として下記に関する権限を委任します。 …

【預かり保育用】 委　任　状 　口座名義人（受任者） 　　住　所 　　氏　名 　　　私は、上記の者を代理人として下記に関する権限を委任します。…

福祉施設又は、里親に委託されているとき 父又は母の配偶者（内縁関係も含む）に養育されているとき（父又は母に重度の障がいがある場合を除く） 受給者が　 …

※その他、対象児童が委託された里親・ファミリーホーム事業者、対象児童が入所している児童養護施設等の設置者も支給対象となる場合があります。詳しくはお問合せください…

希望される方は、下記委託先までご相談ください。 事前に同居親と別居親の双方で利用申請手続きと、実施機関での来所面談が必要となります。委託先 岐阜県ひとり親家…

受診した医療機関が委託医療機関か不明な場合は、受診した医療機関またはお問い合わせ先までお尋ねください。 窓口申請の流れ 検査を受ける医療機関の窓口で「…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

名義人が違う場合 委任状 （PDF 39.0KB） 参考資料（施設用） 領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書（認可外施設・預かり保育事業用） （Exc…

関係 委託様式（各地域子ども会） （Excel 56.6KB） 補助様式（各ブロック子ども会） （Excel 303.0KB） …

予防接種は市内の委託医療機関で接種できます。 予診票（オレンジ色）は、委託医療機関にも設置していますので、お手元にない場合はご予約時に医療機関へ申し出てく…

座に入金したい場合の委任状 様式 （Word 17.5KB） 認定保護者以外の口座に入金したい場合の委任状 記載例 （PDF 262.2KB） …

年度子どもの予防接種委託医療機関一覧 （PDF 269.8KB） 接種日など詳しくは各医療機関へお問い合わせください。 予防接種を受けるには、予診票が必要で…

4か月児健康診査 委託医療機関一覧」から受診する医療機関を選び、予約をしてください。（一部予約なしで受診できる医療機関もあります） 令和6年度 4か月児…

、岐阜市の医療機関に委託している金額までを上限として支払います。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえて申請す…