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名 担当医師名 Tel (診療科) ( 科 ) 緊急連絡先 (家族等) 住 所 …
の有無 対応診療科 担当医師名 対面診療が必要と判断した場合に連携する医療機関名 (複数ある場合は複数、住所も併せて記載) 例 ○○医院 000-0000…