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2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

男・女 住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (1) 歯科矯正治療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

   日 現 症 ※※ 学 会 分 類 その他の所見(肺外結核の場合は、そのⅩ線写真略図及びその他の所見) …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要(…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要(…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要(…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要(…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年6月28日

オシメルチニブメシル酸塩使用成績調査結果 (PDF 1.7MB) pdf

委員会判定、ILD発現症例を対象) ....................... 32 別表6 患者背景因子別転帰死亡の ILD発現状況(ILD専門家委員…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

④ 参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要…

2021年6月28日

オシメルチニブ酸塩製剤の使用成績調査中間報告結果について(周知依頼) (PDF 1.6MB) pdf

5例のうち、副作用発現症例は 1031例(1920件)であり、副作用発現症例率(以下、副作用発現率)は 51.7%でした。 主な副作用(副作用発現率 5%…

2021年7月5日

公費負担診断書 (PDF 190.8KB) pdf

月 日 現 症 ※※ 学 会 分 類 その他の所見(肺外結核の場合は、そのⅩ線写真略図及びその他の所見) …