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県様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の…

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業 務 の 種 別 登 録 (許 可 )番 号 及 び 登 録 ( 許 可 ) 年 月 日 …

県様式第４ 登録票（許可証）返納届 業務の種別 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造…

務を行う体制] 県様式第２ 業務を行う体制 月 6 7 …

県様式第１ 宣 誓 書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 …

県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 　　　　　　年…

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

県様式第１４ 店 舗 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所…

県様式第１４ 店舗 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

定販売を行う時間 県様式第２ 薬局（店舗）の名称 業務を行う体制 月 特定販売を行う時間 木 実店舗開店時間 氏 名 氏 名 土 実店…

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …

県様式第１６－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有 ・ 無 …

県様式第１３－１ 特 定 販 売 の 概 要 特定販売の実施の有無 有　　　　・　　　　無 特定販売を行う際に使…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

開設許可申請書別紙　県様式第11 登記事項証明書（申請者が法人である場合） 6か月以内に発行されたもの 法人の目的に、薬局・医薬品の販売等に関する業務…

売業許可申請書別紙　県様式第14 登記事項証明書（申請者が法人の場合） 6か月以内に発行されたのもの 法人の目的に、薬局・医薬品の販売等に関する業務の…

票（許可証）返納届　県様式第4 　2.発見した登録票郵送による提出 　詳細は以下のページをご覧ください。 郵送による手続き オンラインによる提出 詳細…

県様式第１３－２ 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 …