4 現在までの治療内容 (慢性透析療法の実施の有無(回数 ／週、期間)等) 5 日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日…
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2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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態又は腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態があるもの □ 尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の …
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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日常生活活動制限の内容 左欄の状況の有無 1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲 労が月に7日以上ある。 有 ・ 無 健常時に…
2021年7月28日
歯科医師による診断書・意見書 （PDF 27.9KB） pdf
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今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 (３) 治療完了までの見込み 向後 年 月 …
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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く、摂取できる食物の内 容・摂取方法に著しい制限がある。 □ その他 ｂ 参考となる検査所見 ア 各器官の一般的検査 〈参…
