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2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そし ゃく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの ② 「そしゃく機能の著しい障害」(4級)とは、著しいそしゃ…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完了までの見込み 向後 年 月 現症をもとに上記のとおり申し述べる。併せて以下…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

小児に2か月以上続く口腔咽頭カンジダ症 有 ・ 無 反復性単純ヘルペスウイルス口内炎(1年以内に2回以上) 有 ・ 無 2回以上又は2つの皮膚節以上の帯状疱…