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診　　　断　　　書 令和　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　　　月　　　　…

健康診断、予防接種、診断書等の文書代、入院時の部屋代・食事代などは助成の対象にはなりません。 岐阜県内で受診される場合は、健康保険の被保険者情報が確認できるも…

診　　　断　　　書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　月　　日　（ 男 ・…

の 身体障害者診断書・意見書 （身体障害者福祉法第15条の指定医師が作成したもので、申請日時点で、記入日より3ヶ月以内のもの） 写真1枚 （たて4セ…

ない場合 診断書 保護者等が病気などで児童を保護することができない場合 申立書 保護者等がその他の理由で児童を保護することができない場合…

診断書 住所　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　 …

別紙 診 断 書 氏 名 性 別 男 女 生 年 月 日 年 月 日 年 齢 歳 上記の者について、下記のとおり診断します。 …

ができない場合） 診断書（保護者等が病気などで児童を保護することができない場合） 申立書（保護者等がその他の理由で児童を保護することができない場合） …

2）主治医が作成した診断書（精神通院医療用） 原則として2年に1度の提出が必要です。 主治医の判断により「重度かつ継続の意見書」が必要な場合もあります。…

健康診断、予防接種、診断書等の文書代、入院時の部屋代・食事代などは助成の対象にはなりません。 岐阜県内で受診される場合は、健康保険の被保険者資格情報が…

、り災証明書・医師の診断書などを持ってご相談ください。オンライン 下記オンライン申請ページより必要項目を記入のうえ、申請することも可能です。 国民健康保険料…

成年後見制度の診断書の書式の改定と本人情報シートの導入について （周知依頼） 日頃より厚生労働行政の推進にご協力いただき、厚く御礼申…

歯科医師による診断書・意見書 氏 名 大正 昭和 平成 令和 男・女 住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 １　指定…

診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　…

成年後見制度の診断書の書式の改定と本人情報シートの導入について（周知依頼） 日頃より、成年後見制度の利用促進の取組にご尽力いただきありが…

する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ま…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 …

「臨床調査個人票」（診断書）等を添えて申請を行い、知事の認定を受けることが必要です。 岐阜市に住民登録のある方（患者が18歳未満の場合は保護者の住民登録）は、…

生 診 断 書 住 所 …